新型出生前診断（フルNIPT）
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■ 遺伝子検査およびDNA鑑定に関する同意書

・本検査のご依頼者は18歳以上である必要があります。被検者に18歳未満の方が含まれる場合は、親権者または未成年後見人がご依頼ください。
・検査への参加には被検者本人の同意が必要です。被検者が未成年者の場合は、依頼者（親権者または未成年後見人）が同意してください。
・株式会社seeDNA(以下「当社」という)の鑑定を受けないという選択も可能です。
・被験者全員の同意がない場合は、検査に同意しないものとみなされ、鑑定ができない場合があります。
・無料オプション検査の結果を確認するためには、SNSまたは口コミへの投稿が必要となります。
・下記項目で同意できない項目やご質問などがある場合は必ずご連絡ください。

＜新型出生前診断について＞
1．検査の目的
A）胎児の染色体数異常に関わる特定の遺伝的な疾患の確認を目的として検査を行います。
B）当社が行う新型出生前診断「NIPT」(以下「検査」という)は、産み分けを目的とするものではありません。

2．検査の方法
A）当社提携医療機関にて採血10㎖（無料）を行い、血液中に浮遊している胎児のDNAを分析します。採血以外の費用（交通費・宿泊費等）はお客様のご負担となります。
B）提携医療機関以外で採血した場合、診療明細書および領収書をご提出いただけましたら、採血費用（上限３万円）を当社で負担いたします。
C）採血した血液を弊社提携検査機関「Taiwan Integrated Genomics Solutions」に送付し、胎児の遺伝的な疾患の有無を判定します。

3．検査結果報告予定日
A）結果報告予定日は、被検者の検体が当社に到着した営業日を0日目として計算し、到着が午後になった場合は１営業日加算されます。営業日は土・日・祝日を除く平日のみとします。
B）検体の状態または郵送事故、郵送遅延による検体の損傷など、当社でコントロールできない理由により結果報告日が前後する場合、当社は一切の責任を負いません。

4．検査結果の報告
A）検査結果は、次のいずれかで報告されます。
・高リスク：胎児が特定の遺伝的な疾患のうちいずれかをもつ可能性が高いという結果です。陽性を確定するものでありません。確定には確定診断または侵襲的検査を受ける必要があります。侵襲的検査では、流産リスクが伴います。
・低リスク：胎児が特定の遺伝的な疾患のうちいずれかをもつ可能性が低いという結果です。低リスクの場合、胎児が13、18、21のトリソミーではない確率はいずれも 99.9%以上です。ただし、100%ではないため、まれに、低リスクの結果であっても胎児が遺伝的な疾患のうちのいずれかをもっている場合があります。
：判定保留：リスクの判定ができなかったという結果です。わが国のデータでは 0.3 ～ 0.4％ほどの確率で「判定保留」となることがあります。
B）鑑定結果は、本サービスのウェブサイトのマイページ上で表示することにより、または、当社の定める書面により依頼人に開示いたします。
C）鑑定結果に関わる情報は、本サービスのウェブサイトのマイページまたは当社の定める手法で開示するもの以外は開示することができません。
D）鑑定の結果の確認には、鑑定終了時に発行される解析IDが必要です。
E）解析IDを紛失した場合は、鑑定結果を確認することができません。当社でも解析IDを再発行することができなため、お客様ご自身で大切に保管してください。
F）マイページの閲覧期間終了後の５年間は書面による結果の確認が可能ですが、解析IDのご提示と書面報告書代（5,500円税込み）の追加費用が必要となります。
G）マイページの閲覧に必要な情報管理義務は依頼人に属します。依頼人の情報管理の不備により、不正アクセスが発生しても当社では責任を負いません。
H）当社の管理する情報システムにおいてはセキュリティーに関し万全を期しておりますが、不正アクセス等の問題が生じ、依頼人に不利益がもたらされる可能性は否定できません。
I）鑑定結果の書面報告書は、お客様指定の住所へ送付します。当社は、郵送中の事故に関する責任を負いません。
J）鑑定中の進捗状況はお伝えすることができません。
K）鑑定結果が当社の判定基準に満たない場合は判定不能として報告し、解析データの報告はできません。
L）被検者の検体採取状況や返送状況等により、解析結果が得られない、または、当社の判定基準に満たない解析結果が得られた場合、当社は一切の責任を負いません。

5．検査の限界
A）本検査で行うのは胎児の染色体数異常に関わる先天性疾患の一部を調べるスクリーニングの臨床研究です。胎児遺伝性疾患を確定する臨床診断ではありません。
B）高リスクと判明しても、生まれてくる子の症状やその後の発育については個人差があるため分かりません。また、高リスクとなった疾患の治療にも直接つながりません。
C）検査の本来の目的は胎児の染色体疾患について調べることですが、妊婦自身の染色体疾患や悪性腫瘍などが、この検査に影響します。

6．検査のキャンセル
A）依頼人都合によるキャンセルは、検体採取キット発送前は依頼総額の4％を差引いた金額を返金します。
B）キット発送後の依頼人都合によるキャンセルは、未開封のキットを当社にご返送いただいた場合に、依頼総額の65％を返金します。
C）キット発送のお知らせメールを送信後の依頼人都合によるキャンセルは、発送後キャンセル扱いとなります。
D）キット開封後にキャンセルされる場合、依頼総額の25％の返金となります。
E）検体受付後のキャンセルの場合、返金できません。
F）採血予約の当日キャンセルは、キャンセル料として１回に付き5,500円（税込）が発生し、検査完了までのお支払いが必要となります。
G）検査の申込日より１年以内に検査が終了できない場合、お客様都合によるキャンセルとみなされ、返金はいたしかねます。

7．無料再検査、返金対応
A）1回目の検査で判定保留となった場合、無料再検査として2回目の検査をお受けいただくか、依頼総額の 30％の返金をお受けいただくかのいずれかを選択いただきます。再検査時点での妊娠週数が17週を超えている場合再検査を選択することはできません。
B）無料再検査または一部返金保証の対象は、採血時点での妊娠週数が10 週から16 週となり、母子手帳やエコー写真、診断書等の採血時点での妊娠期間が確認できる医療機関発行の証明書の提出が必要となります。証明書の提出が無い場合は、無料再検査または一部返金保証を利用することは出来ません。
C）再検査の場合、検体採取キットの往復送料は当社が負担し、お申し込みの際に指定された方法により２営業日以内に発送します。検査キット発送のお知らせメール送信後は返金対応への変更はできません。
D）再検査の結果、母体血の再々検査が必要な場合でも、再々検査はできません。再検査をもって、検査終了となり、依頼総額の30％を返金します。
E）新型出生前検査（NIPT）は、100％の検査精度が保証された検査ではないため、検査結果に誤りがあった場合においても返金等の保証の対象外となります。

7．確定診断（羊水検査、絨毛膜検査）の費用補助
A）高リスクの結果が出た場合の確定診断費用の費用補助に関しては、医療機関が発行する診療明細書および領収書の提出が必要です。診療明細書および領収書提出が無い場合の確定診断費用の補助は出来ません。
B）確定診断を行う施設は日本国内の医療機関に限り、確定診断以外の費用（交通費・宿泊費等）は費用補助範囲には含まれません。

8．お申込時の鑑定/検査料金以外の費用
お申し込みいただいた鑑定/検査の他に、検体採取キットの再発送や書面での結果報告書の追加発行等、依頼人都合により別途料金が発生する場合は、ご依頼時の鑑定/検査費用とは別に料金を請求します。

9．確定診断（羊水検査、絨毛膜検査）の費用補助
A）高リスクの結果が出た場合の確定診断費用の費用補助に関しては、医療機関が発行する診療明細書および領収書の提出が必要です。診療明細書および領収書提出が無い場合の確定診断費用の補助は出来ません。
B）確定診断を行う施設は日本国内の医療機関に限り、確定診断以外の費用（交通費・宿泊費等）は費用補助範囲には含まれません。

＜免責事項＞
1．新型出生前診断は、検査技術の限界により100％正確な検査結果が得られない可能性があります。また検体の損傷、依頼人による書類の記入ミス、または検体採取のミスなどによる結果判定の誤りに関して、当社は一切の責任を負いません。
2．被検者のDNA上で生じた突然変異、欠損、置換、キメラ等の当社でコントロールできない理由による結果判定の誤りに関して、当社は一切の責任を負いません。
3．検体の運送過程において検体が破損する可能性がありますが、検体破損に関して当社は一切の責任を負いません。
4．いかなる理由においても、依頼人からお支払いいただいた検査費用以上の賠償には応じられません。
5．依頼人が提供した情報をもとに検査を行い、得られた検査結果によっては被検者に不利益をもたらす可能性がありますが当社は一切の責任を負いません。
6．検査結果により、被検者に精神的な負担となる場合、当社は一切の責任を負いません。
7．検査結果により、被検者への差別等の社会的不利益がもたらされる場合、当社は一切の責任を負いません。
8．当社は、検査申込書の被検者氏名と同意書の氏名が同一だった場合、ご本人の意思により検査を申し込んだことと見なし、同意書に氏名が記載された方の検体が提出されたものとして本サービスを提供します。ご本人以外の方が氏名等を偽って使用した場合でも、当社では一切責任を負いません。

＜本鑑定の事業者＞
事業者名 ： 株式会社seeDNA
所在地 ： 〒１２１‐０８１３ 東京都足立区竹の塚３‐１０‐１ 竹の塚ビル２階
電話番号 ： ０３‐６６５９‐２９９７
代表者 ： 富金 起範 (取締役社長)

＜本臨床研究の実施責任者＞
事業者名：　Taiwan Integrated Genomics Solutions
所 在 地 ：　(Building A) 31F-11, No. 99, Sec. 1, Xintaiwu Rd., Xizhi Dist., New Taipei City 221, Taiwan
役 職 ：　Head of Operations-APAC
名 前 ：　Chung Pin.Chen

私は、株式会社seeDNAが提供する遺伝子検査/DNA鑑定について、本文書に記載されて内容に同意し、自己の自由意思に基づき、遺伝子検査/DNA鑑定に申込みを行います。